Повреждения таза и тазовых органов относятся к категории наиболее тяжелых травм. Частота их в различных ЧС составляет 3,2–5,4 %. Травмы таза сопровождаются высокой летальностью, значительной частотой инфекционных осложнений, диагностических и лечебнотактических ошибок. Причиной этому является сложное анатомофункциональное строение тазовой области, объединяющей полые тазовые органы, органы мочеполовой системы, крупные сосуды и нервы, тазовые кости, обширные пространства мышечной ткани и клетчатки. При переломах костей таза летальность среди пострадавших остается высокой (до 10 %), при сочетанных и множественных повреждениях до 80 %, причем 75 % травмированных умирают в первые сутки после получения травмы. Причиной смерти пострадавших с переломами таза в ранние сроки является массивная кровопотеря суммарно достигающая 5–10 л. Забрюшинная гематома распространяется при этом по клетчатке до уровня почек, а по передней брюшинной стенке до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома нередко вызывает парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии. Достижения хирургии мирного времени в последние годы внесли много изменений в казалось бы уже сложившиеся каноны военно-полевой хирургии. Так в ряде клиник выполняется ушивание ран толстой кишки без 4 наложения колостомы, производится ушивание внебрюшинных отделов прямой кишки через ее просвет и т. д. Достижениями травматологии можно считать применение при нестабильных переломах костей таза аппаратов наружной фиксации (рама Ганца, аппарат КСТ-1). Лечением пострадавших с травмами таза в мирное время занимаются хирурги различных специальностей: общие и сосудистые хирурги, травматологи, колопроктологи, урологи. Следовательно, хирургическая помощь при травмах таза должна быть многопрофильной. Такую многопрофильность в условиях ЧС трудно обеспечить, поэтому хирурги, работающие в системе медицины катастроф, должны четко знать характер и структуру таза, а также вопросы оказания медицинской помощи этой категории пострадавших и при отсутствии возможности их эвакуации в специализированное учреждение самостоятельно выполнять операции в объеме экстренной специализированной помощи.
Повреждения мягких тканей таза и оказание помощи при ранениях мягких тканей таза Повреждения мягких тканей таза бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития инфекционных осложнений, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему представляют отслойка кожи и отслойка кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи клинически проявляется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии. Значительно сложнее распознание отслойки кожно-подкожнофасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно слабее. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. Отслойка кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадью до 200 см2 ) и обширные (более 200 см2 ). При больших размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей при непринятии необходимых мер (удаление мертвых тканей, опорожнение гнойных затеков и т.д.) к острой почечной недостаточности. Диагностика огнестрельных ранений мягких тканей таза и ягодичной области (на эту область приходится до 57 % всех огнестрельных ранений таза) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, 6 объема повреждения тканей. Если ранение слепое и есть подозрение на повреждение тазовых органов, возникает необходимость в вульнографии. Техника вульнографии. Во входное отверстие вводится катетер Фолея, раздувается манжетка. Через катетер в рану вводится водорастворимый контраст, смешанный с антибиотиками. Скопически или графически определяется ход раневого канала, вторичные девиации, полости по его ходу его, проникающий или непроникающий характер ранения. Оказание медицинской помощи при ранениях мягких тканей таза. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся наружным кровотечением, внутритканевой гематомой не подлежат хирургической обработке. Производится консервативное лечение (туалет ран, обкалывание их антибиотиками). Ранение ягодичной артерии сопровождается значительным наружным кровотечением. Временная остановка наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугой тампонадой с наложением кожных швов поверх тампона. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер глубоко расположенного источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от расширения раны для дальнейшего поиска источника кровотечения; необходимо также прекратить ее дальнейшее тампонирование. Обычно источником кровотечения является ягодичная артерия или ее крупные ветви, перевязать которые через ягодичный доступ невозможно. В таких случаях необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения
Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами таза в чрезвычайных ситуациях В очаге ЧС пострадавшим с травмой таза выполняется обезболивание, при огнестрельных ранениях на раны накладываются повязки. Пострадавшие этой категории должны направляться на эвакуацию в первую очередь. При эвакуации пострадавшего необходимо положить спиной на жесткие носилки или деревянный щит, ногам придать полусогнутое положение, под колени положить плотный валик из одеял, одежды и т.д. Бедра несколько развести и фиксировать в этом положении бинтами (положение «лягушки»). Если ЧС произошла в населенном пункте (в большом городе), пострадавшие эвакуируются машинами скорой помощи, включая реанимобили, в местные лечебные учреждения. В случаях, когда очаг ЧС располагается вне населенных пунктов, особенно вдали от них, поток пострадавших направляется в ПМГ и другие лечебные учреждения службы медицины катастроф, выдвинутые к очагу ЧС. Объем медицинской помощи в этих учреждениях будет зависеть от медико-тактической обстановки в районе ЧС (удаленности очага ЧС от клинических центров, метеорологических и географических условий, состояния дорог в регионе, возможностей использования санитарной авиации и т.д.). В случаях, когда по условиям обстановки имеется возможность эвакуировать пострадавших с травмами таза сразу на этап, где им будет оказана специализированная помощь, задачами лечебных учреждений, расположенных (выдвинутых) рядом с очагом ЧС, будут: - оказание медицинской помощи по жизненным показаниям (противошоковые мероприятия, жизнесохраняющие оперативные вмешательства); - подготовка пострадавших к эвакуации; - сопровождение травмированных в санитарном транспорте на этап оказания специализированной помощи. В зависимости от тяжести 22 повреждения и плеча эвакуации выбирается вид транспортного средства (санитарной автомобиль, реанимобиль, вертолет, самолет), квалификация бригады сопровождения (фельдшерская, авиамедицинская, реанимационная). В случаях задержки в эвакуации объем помощи расширяется до мероприятий экстренной специализированной медицинской помощи. Лечебно-эвакуационная характеристика пострадавших с травмами таза. Пострадавшие с травмой таза в зависимости от нуждаемости в лечебноэвакуационных мероприятий разделяются на 4 группы. I. Пострадавшие с неогнестрельными повреждениями мягких тканей и стабильными переломами костей таза. В структуре входящего потока пострадавшие данной категории составляют 2 %. Как правило, такие повреждения не сопровождаются массивными кровотечениями, травмированные оцениваются как пострадавшие средней степени тяжести. Им выполняют инъекции анальгетика, блокады мест переломов. Эта группа пострадавших подлежит консервативной терапии и при возможности может быть эвакуирована в третью очередь любым видом транспорта, желательно на щите в положении «лягушка» в стационарное травматологическое отделение. При невозможности эвакуации продолжается консервативная терапия
ФГУ ЦМК МЧС по г Шымкент
ТМСП Кызыл-Аскер
Фельдшер Сабденов С
