Медицинское страхование — важный вопрос для каждого, особенно в условиях, когда забота о здоровье должна сочетаться с минимизацией финансовых расходов на лечение. В Казахстане функционирует система ОСМС, которая обеспечивает граждан медицинской защитой в случае болезни. О том, как эта система реализуется в Шымкенте и какие изменения она принесла в системе здравоохранения, рассказала директор филиала по городу Шымкент НАО «Фонд обязательного социального медицинского страхования» Ляззат АЛИМОВА.
— Застрахованные граждане, за которых уплачиваются взносы в ФСМС, могут бесплатно получать медицинские услуги. Основа для расчета ОСМС для самостоятельных плательщиков и ИП – минимальная заработная плата (МЗП). В 2025 году ее размер не изменился и составляет 85 000 тенге. Соответственно, ставки на взносы для работников и работодателей остаются без изменений – 2 и 3%. Изменения коснутся только размера единого платежа. Ставка возросла с 21,5 до 23,8%. В этой связи вопрос: на что тратятся деньги ОСМС?
— Фонд направляет все поступившие средства на оплату медицинским организациям за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). В 2024 году бюджет здравоохранения города Шымкент составил 134,2 млрд тенге, из них:
61,7 млрд тенге – на ОСМС, 72,5 млрд – на ГОБМП. Для сравнения, в 2023 году план закупа региона составил 119,6 млрд тенге. То есть наблюдается рост финансирования – на 14,6 млрд тенге / на 10,9 %.
— Ляззат Барлыкбаевна, давайте уточним, на какие виды медицинской помощи направляется основная часть средств?
— Большую часть затрат составляет стационарная медицинская помощь – 41,4 млрд тенге, в том числе высокотехнологичные медицинские услуги. В Шымкенте медицинскими организациями проводятся более 20 видов высокотехнологичных операций, стоимость каждой из которых составляет несколько миллионов тенге. Всего прошлом году их было проведено около 1500. Значительное финансирование направляется на кардиохирургические и нейрохирургические операции. Хочу отметить проведение в 2024 году трансплантации сердца, две операции по трансплантации печени, 10 — почек. Стоимость таких операций может достигать более 10 млн тенге. И все эти расходы покрываются ОСМС.
Высоким спросом пользуются консультативно-диагностические услуги, куда входят консультации профильных специалистов, лабораторные и функциональные исследования, включая дорогостоящие. Так, за 2024 год в рамках ОСМС населению г. Шымкент оказано более 8 миллионов консультативно-диагностических услуг.
Растет спрос и на услуги медицинской реабилитации – за прошлый год оказано взрослым и детям более 400 тысяч услуг.
— Как может Фонд медстрахования повлиять на улучшение доступности и качества медицинских услуг?
— В функции Фонда не входит организация медицинской помощи. Это прерогатива управлений здравоохранения и руководства медицинских организаций. Фонд, как финансовый оператор, может путем направления средств на финансирование приоритетных направлений и наиболее востребованных добросовестных поставщиков влиять на повышение качества и доступности медицинской помощи. Повышению качества медпомощи способствует также аналитическая информация по выявленным дефектам качества и объема, укомплектованности кадрами, оснащенности необходимым оборудованием, регулярно предоставляемая Фондом в управления здравоохранения и поставщикам медицинских услуг.
— Что дало внедрение ИС «Saqtandyry» для оплаты медуслуг?
— Ранее у Фонда отсутствовала собственная платежная система, была лишь система учета потребления медпомощи. Внедрение ИС «Saqtandyry» упрощает процесс управления договорами для медицинских организаций. Если ранее они формировали в разных информационных системах договоры и платежные документы (раздельно по ОСМС и ГОБМП), то теперь процесс упрощен до одного договора в одной информационной системе.
В целом новая система оплаты медицинской помощи Фонда создана для оптимизации процессов ведения договорных отношений с медицинскими организациями и для обеспечения бесперебойного финансирования медпомощи.
— Сколько средств выделяется на медицинскую реабилитацию?
— Медицинская реабилитация – одна из самых востребованных видов помощи в системе обязательного социального медицинского страхования. За счет активов Фонда растет финансирование данного направления. Если в 2019 году на реабилитацию было выделено 1,1 млрд тенге, то в 2024 году было предусмотрено 4,5 млрд тенге. Рост в 4 раза.
Пройти реабилитацию граждане могут после острых состояний (например, инсульта, инфаркта), травм, кардиохирургических, нейрохирургических, травматологических операций. Общирный перечень заболеваний для медицинской реабилитации предусмотрен для детей. Решение о назначении курса реабилитации принимает врач реабилитолог или профильный специалист мультидисциплинарной группы поликлинической организации, куда прикреплен пациент.
— Можно ли использовать накопления по ОСМС на санаторий?
— Система ОСМС не является накопительной и не предусматривает индивидуальных счетов. Все взносы и отчисления поступают на единый счет и распределяются по регионам и видам помощи согласно ежегодному плану, согласованному Министерством здравоохранения. Получить медицинскую помощь по показаниям можно в медицинской организации, имеющей договор закупа услуг с Фондом.
Что касается направления в санаторий, эти услуги оказываются в рамках местного бюджета через органы социальной защиты.
Вместе с тем в пакете ОСМС есть услуги медицинской реабилитации, которые могут оказывать и санаторно-курортные организации, а также реабилитационные центры и медорганизации с соответствующим отделением.
— Кто принимает решение о включении тех или иных медуслуг в ОСМС? Как осуществляется контроль за их качеством?
— Формирование перечня медуслуг в пакете ГОБМП и в системе ОСМС является функцией Министерства здравоохранения.
Контрольные функции за качеством медицинских услуг возложены на Комитет медицинского и фармацевтического контроля МЗ РК, являющийся органом государственного контроля в сфере здравоохранения.
Фонд, в свою очередь, согласно Закона об ОСМС, в рамках договорных отношений с поставщиками медицинских услуг, проводит мониторинг качества и объема медицинской помощи перед осуществлением оплаты за оказанные услуги. При выявлении дефектов применяются меры экономического воздействия, то есть штрафные санкции, утвержденные приказом Министерства здравоохранения по правилам мониторинга. Снятые с оплаты средства затем направляются на дальнейшее финансирование медицинской помощи.
— И последний вопорос. Каков процент охвата населения системой ОСМС?
— На 1 января 2025 года в регионе застраховано 923 467 человек что составляет 78,5% от численности населения. Незастраховано более 325 тыс. граждан.
Анализ показал, что по стране около 40% незастрахованного населения — это молодежь в возрасте от 18 до 35 лет. То есть значительная часть неохваченных ОСМС граждан – это экономически активное население, по разным причинам не оплачивающие взносы на ОСМС.
Подготовила Н. Хайкина