Я застрахован. Что дальше? Избранное

Пятница, 15 Январь 2021 06:14 Автор  Опубликовано в Общество Прочитано 3942 раз

Более 1 трлн 600 млрд тенге – столько денег в этом году предназначено казахстанцам на лечение, обследование и реабилитацию 

Прошел год с того момента, как казахстанцы начали платить взносы в Фонд медицинского страхования. И вот первые результаты: по данным ОСМС, если до 2020 года в республике на здравоохранение выделялся триллион тенге, то в 2020 – 1 трлн 600 млрд тенге. Причем 600 млрд «пришли» из активов Фонда обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).

med 1

То есть увеличилась доступность оказания населению медицинских услуг, в том числе дорогостоящих. Теперь каждый казахстанец может по показаниям пройти БЕСПЛАТНО компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и так далее.
По данным ОСМС, в Шымкенте на здравоохранение в 2020 году было выделено 70 млрд тенге, из них из республиканского бюджета - 47 млрд тенге, из активов фонда - 23 млрд. Для сравнения: в 2019 году бюджет здравоохранения Шымкента составлял 42 млрд тенге. Рост - в 1,6 раза также как и по стране. Кроме того, только на реабилитацию пациентов (физиолечение, массаж, ЛФК, тренажеры и так далее) в 2021 году в Шымкенте впервые выделено 2,7 млрд тенге, такая же сумма одобрена и на 2021 год. Как говорится, лечитесь и не болейте.
Но так ли все происходит на самом деле? Оказывается ли шымкентцам медицинская помощь в обещанном объеме? Правда ли, что, придя в поликлинику, застрахованный пациент может рассчитывать на консультацию необходимого ему узкого специалиста, сдачу сложных анализов бесплатно, и так далее? А если нет, то кому жаловаться?
На все эти вопросы искала ответы «Панорама Шымкента».

medБесплатная медицина в современном мире: это утопия или все-таки такое возможно? Директор филиала по городу Шымкенту НАО «Фонд социального медицинского страхования» Ляззат АЛИМОВА заявляет – для тех, кто платит страховку, практически все необходимое лечение, диагностирование и реабилитация бесплатны. 70 млрд тенге, выделенных шымкентскому здравоохранению на эти цели, должно хватить и на дорогостоящее обследование пациентов, и на дорогие препараты в стационарах. Так почему же горожане продолжают жаловаться на то, что постоянно вынуждены платить из собственного кармана за любую медицинскую услугу? Давайте разберемся.

А что на деле?

А на деле людям приходится платить. Вот совсем свежий случай. В одну из больниц Шымкента на скорой помощи доставили экстренного больного. После осмотра врачами его госпитализировали. Сначала попробовали обойтись без операции, но проводимый курс лечения результатов не дал и к вечеру того же дня больному стало заметно хуже. Обеспокоенным родственникам было сказано, что сейчас человека готовят к операции, но необходимо сделать КТ – компьютерную томографию. Однако в больнице он не работает. Поэтому необходимо за свой счет (!) вызвать платную скорую помощь (на своей машине везти нельзя, поскольку человек уже госпитализирован) и отвезти на обследование, за которое также надо заплатить. Люди согласились на все без разговоров, потому что время было дорого. В результате минус 30 тысяч тенге в карманах, зато врачи получили результаты КТ, после чего прооперировали больного. Однако, по словам Ляззат Алимовой, все обследование госпитализированного больного, включая транспортировку при необходимости в другую медицинскую организацию, должно быть осуществлено за счет больницы, так как оплата Фондом производится за пролеченный случай по клинико-затратной группе в полном объеме.
Еще очень часто бывает и так, что в поликлинике нет нужного узкого специалиста или оборудования, и пациентам советуют посетить платный медицинский центр. При этом средств для проведения бесплатных консультативно-диагностических услуг (за счет активов Фонда) выделено достаточно. Только на КТ и МРТ при подозрении на злокачественные заболевания в Шымкенте выделено в 2020 году 65,9 млн тенге.
Ярко проявились недостатки в области здравоохранения весной и летом прошлого года, когда во всем мире свирепствовал коронавирус. Люди из своего кармана оплачивали диагностику и лечение от коронавирусной инфекции.
Но вернемся к Шымкенту. Из более чем миллиона жителей больше 80% застрахованы. Из этого количества 60% застрахованы государством.
«Нас часто спрашивают: за кого взносы в Фонд социального медицинского страхования платит государство? Есть 15 льготных категорий: все дети до 18 лет, все студенты очной формы обучения, пенсионеры, инвалиды любой группы, многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» І и II степени, неработающие женщины по уходу за ребенком до 3 лет, беременные, а также отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы. То есть более 600 тысяч человек застрахованы государством. И только 23% застрахованы за счет работодателей. Еще около 200 тысяч человек или 20% - не застрахованы», - говорит Ляззат Барлыкбаевна.

Что делать?

Самое главное – не молчать. В случае, описанном выше, родственникам экстренного больного нужно было позвонить в контактный центр по телефону «1406», который работает круглосуточно, или отправить сообщение по мобильному приложению Qoldau 24/7 и сообщить о том, что их вынуждают обследовать госпитализированного больного на платной основе. Причем собирать доказательства в виде чеков или видео не нужно.
«Чтобы подтвердить этот случай, достаточно зайти в карту пациента по жалобе. Там написано, что ему показано такое обследование при данном диагнозе. И мы видим, что такого обследования не последовало, то есть нет обследования, нет результата, не соблюдены протоколы диагностики и лечения», - говорит Ляззат Алимова.
Если выясняются подобные факты, больницы и поликлиники штрафуют.
«Допустим, в поликлинике нет того или иного узкого специалиста. В этом случае врач должен выбрать из базы данных по всем медицинским учреждениям, какая организация может оказать данную услугу. К примеру, консультацию аллерголога и предложить пациенту на выбор время приема, местонахождение организации и срок оказания услуги. Оплачивает этот прием сама поликлиника по итогам месяца. Кстати, денег на консультативно-диагностические услуги у всех поликлиник достаточно», - подчеркивает Л. Алимова.
Отслеживают не только саму услугу, но и то, сколько времени человек ее ждет. Если пациент ждет услугу более 10 дней, то поликлинику штрафуют. Вот для того, чтобы избежать штрафа, в некоторых поликлиниках и начинают говорить пациентам, чтобы те шли обследоваться платно. То есть, чтобы не создавали очередь. Сотрудники фонда ОСМС мониторят ситуацию, делают аналитические срезы по времени и количеству очередников на ту или иную услугу. Все эти данные поступают в управление здравоохранения Шымкента. И там уже ответственные работники решают задачу, в какие поликлиники, сколько и каких требуется узких специалистов.
«И здесь нам нужна помощь населения в виде своевременной информации о нарушениях. Если пациента отправили на платную услугу, ссылаясь на отсутствие специалиста, мы применим к этой поликлинике штрафные санкции. И еще один важный момент: нужно помнить, что дети застрахованы все. То есть любая услуга для детей, включая стоматологию – бесплатна», - подчеркивает Ляззат Барлыкбаевна.
Еще один бич отечественного здравоохранения - поломка оборудования. Зачастую пациенты сталкиваются с невозможностью пройти обследование в назначенное время из-за того, что аппарат сломался.
«У нас 114 поставщиков медицинских услуг, и мы не можем мониторить каждого, на сколько часов перестало работать оборудование. Но если есть такой факт, нужно обратиться к руководителю этого учреждения, к его заму. При каждой поликлинике есть служба внутреннего аудита. Жалуйтесь! Будут приняты меры, я вас уверяю, ведь никому не захочется быть оштрафованными. Мы тоже в таких ситуациях вмешиваемся, можно параллельно выходить и на нас сразу», - говорит Ляззат Алимова.
Она также пояснила, что выписку из больницы обязаны давать человеку на руки в день выписки, а не гонять его «потом». Конечно, в силу загруженности врачей пациентов просят приехать за выпиской в другой день. «Но в ней же есть рекомендации, как дальше себя вести, куда обращаться, что дальше принимать и так далее. Поэтому она необходима больному», - подчеркивает Ляззат Алимова.

Есть вопросы

А что делать, если человек относится к льготной категории лиц, но статус в системе медицинского страхования стоит «не застрахован»? Ляззат Алимова поясняет, что если человек относится к одной из 15 льготных категорий, но оказался в статусе «не застрахован», ему необходимо обратиться для уточнения причины в единый контакт-центр Фонда по номеру 1406 или отправить заявку в мобильное приложение Qoldau 24/7, либо обратиться в филиал Фонда города Шымкента. Каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке, так как причины бывают разными. В 15 льготных категорий входят: дети до 18 лет; лица, официально зарегистрированные в качестве безработных; неработающие беременные женщины и лица, воспитывающие детей до достижения ими трех лет; лица, находящиеся в отпусках по уходу за ребенком в связи с рождением или усыновлением ребенка, до достижения возраста 3-х лет; неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом до достижения им 18 лет; неработающие лица, осуществляющие уход за инвалидом I гр. с детства; пенсионеры, участники и инвалиды ВОВ; лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы; лица, содержащиеся в следственных изоляторах; неработающие оралманы; многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «мать-героиня», а также награжденные орденами «материнская слава» І и II степени; инвалиды; студенты очного обучения; неработающие получатели государственной адресной социальной помощи.
Причем надо знать, что если вы относитесь к льготной категории граждан, то сдавать куда-либо документы не нужно. Определение льготного статуса осуществляется при передаче данных из информационных систем государственных органов в информационную систему Фонда. Статус застрахованности в системе социального медицинского страхования присваивается автоматически.
При устройстве на работу и поступления первых пенсионных взносов и социальных отчислений, социальный статус автоматически меняется на наемного работника и государство перестает оплачивать взносы как за безработного. Также государство перестает платить за человека, если он открывает ИП, или начинает платить единый совокупный платеж (ЕСП), как самозанятый гражданин.
Если студент не имеет статус застрахованного, то ему необходимо обратиться в деканат своего вуза для актуализации списка студентов, обучающихся по очной форме.
Но даже если человек не застрахован, ему надо знать: он имеет право на бесплатную медицинскую помощь по перечню услуг, гарантированных государством. А это приемы в поликлинике участкового врача, педиатра или врача общей практики, вызов врача на дом, скорая медицинская помощь, экстренная помощь на уровне поликлиник и стационаров, диагностика и лечение социально-значимых заболеваний (злокачественные новообразования, туберкулез, ВИЧ/СПИД, психиатрия/наркология), а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
И еще один важный момент. Люди, которые не страхуются, а думают, что раз в год им выгоднее пройти платное обследование, ошибаются. Они все равно платят больше. Ежемесячный взнос для самостоятельного плательщика составляет 2125. Сколько стоит сдать анализы в платном медцентре, знают все. Это не один десяток тысяч тенге.